脑动脉瘤术中破裂的预防及处理
富士医院脑神经外科井上智弘
富士医院脑神经外科长谷川洋敬
概述
开颅动脉瘤夹闭术的目的是防止动脉瘤破裂。同时，动脉瘤易破裂本身也是手术的适应证之一。破裂动脉瘤、未破裂动脉瘤各应采取怎样的操作步骤，术中动脉瘤破裂又该如何处理，这些情况术者在手术前应做好充分的准备。
术前准备
笔者通常在术前充分准备，以备术中快速应对动脉瘤破裂。为主刀医生清理手术视野的助手要设置好显微镜及脚踏开关，保证术中随时能够使用显微镜。术前考虑好开颅范围、手术视野，术中动脉瘤破裂时在额部和颞部各放置牵开器（纵裂入路时左右各置一个），将蛇形牵开器固定于骨窗边缘或颅外。
牵开器的型号要根据具体情况调整。病情较重的患者，如大脑中动脉瘤破裂伴大量血肿时，在开颅或硬脑膜切开过程中有发生动脉瘤再破裂的可能。为了能够形成开阔的手术视野，术前要准备比平时更大的牵开器。颈内动脉瘤手术时，颈部要消毒铺巾，暴露出颈内动脉以便术中及时阻断血流，或保证能立即用手压迫颈部动脉。
术前评估动脉瘤破裂早期再出血的可能性较高时，术前要准备好临时阻断夹，并安装在持夹钳上。出现紧急情况而上级医师不在场时，主刀医生、一助和二助应共同协作，主刀医生和助手采取点吸引时，二助应负责固定、调节牵开器，选择瘤夹并从第三者的角度给予合理建议等，达到“三剑合一”的效果。
开颅注意事项
开颅范围要根据动脉瘤的位置、大小等决定。开颅范围过大时，牵开器的稳定性会下降，因此应根据实际情况调节、综合考虑开颅的范围（如需行减压术，必须优先考虑充足的减压范围）。例如，动脉瘤破裂伴脑积水引起颅内压增高时，如果通过脑室引流控制颅内压的同时进行夹闭术，则不能单纯因为动脉瘤破裂就扩大开颅范围，还要考虑到牵开器的稳定性，主刀医生的操作要稳定。稳定的操作可以降低动脉瘤意外破裂的概率。
若大脑中动脉瘤靠近蝶骨小翼或大脑表面的可能性大，术前应评估其位置，开颅时注意不要损伤硬脑膜，咬除颅骨时也不要刺激到动脉瘤。
脑室穿刺
破裂动脉瘤手术时常行脑室穿刺以控制颅内压。病情较重时，由于颅内高压本身就有防止再破裂的作用，快速引流反而比较危险。将引流管设定在较高位置，缓慢地放出脑脊液，准备好硬脑膜切开及置入显微镜后，再放出更多的脑脊液以处理动脉瘤。
硬脑膜切开时动脉瘤破裂的处理
若术前考虑硬脑膜切开时可能发生动脉瘤破裂，应在切开硬脑膜之前就置入显微镜，手术人员做好随时进行显微操作的准备。上抬显微镜，在普通视野下迅速切开硬脑膜（这种情况下颅内压一般较高，显微镜下难以快速切开硬脑膜）。例如，大脑中动脉破裂动脉瘤的瘤顶突入颞叶并形成血肿，硬脑膜切开时发生再破裂，血肿会穿透脑组织到达脑表面。主刀医生和助手要相互配合，向着出血的部位吸引穿孔周围破碎的脑组织，尽可能除去血肿，确保操作空间，同时设置大号牵开器，向出血点靠近。能够明确找到出血点最好，但往往经血肿腔入路后会发现动脉瘤颈部、载瘤血管远端分支面向破碎的软脑膜以及蛛网膜（侧裂侧），这时只能用大号的临时阻断夹一起夹闭动脉瘤和血管。止血后吸引血肿扩大操作空间，在动脉瘤的远端切开血肿腔的壁（脑实质和侧裂内颞叶侧的软脑膜、蛛网膜），到达侧裂内，在脑池内沿着动脉瘤远端的血管向动脉瘤追迹，分离动脉瘤、载瘤血管和远端血管，暴露出动脉瘤后重新夹闭。
注意事项
年轻医生应谨记，在高倍镜下看到动脉瘤破裂出血凶猛时不要慌张，不要盲目地尝试夹闭动脉瘤，以免损伤瘤颈和载瘤血管，导致二次损伤。应首先降低显微镜倍率，主刀医生和助手相互配合，吸引出血，向出血点靠近，在远离动脉瘤的部位暂时夹闭载瘤血管，出血减少后再考虑夹闭动脉瘤。出血无法控制时会出现血压下降，要谨记在血压下降的过程中至少会有一次能够夹闭出血点的机会。
技能提升
脑室内的血肿凝聚成块堵塞引流管时，无法引流脑脊液以控制颅内压。此时若向脑室探查，在显微镜下通过吸引和双极电凝切开皮质，进入脑室后尽可能地吸引血肿，可以暂时性减压。纵裂入路时，在膝部后方切开胼胝体，进入左侧或右侧侧脑室吸引血肿，再切开膨隆的室间隔，吸引对侧侧脑室血肿，能够很大程度上降低颅内压。但是要注意吸引过程中可能会发生动脉瘤早期破裂。
手术视野的充分显露及联合搭桥
在保留软脑膜、微小血管、静脉等的同时，能够实施微创手术的情况下，对于大脑外侧裂、大脑纵裂或未破裂瘤、破裂瘤来说，开阔的术野有助于防止动脉瘤早期破裂、便于破裂时的处理以及增加血管夹插入的可选角度。
要点
年轻医生缺乏处理疑难手术的经验，不熟悉夹闭动脉瘤的手感，这需要长时间的培养。大量的显微镜下练习能提高手术精确度，达到开放脑裂和保留静脉的水平。如果患者病情稳定，可以多花一点时间小心地充分显露手术视野，能有效防止动脉瘤早期破裂，还有利于动脉瘤破裂时的处理。
大型破裂大脑动脉瘤和前交通动脉瘤虽能夹闭，但需要较长时间阻断近端血管时，应先采取STA-MCA搭桥和A3-A3搭桥，保证末梢侧的血供，然后阻断大脑中动脉近侧或优势侧A1，可以较长时间地降低瘤内压，安全地夹闭动脉瘤。
安全夹闭高难度动脉瘤时，有时会发生预期外的破裂。因此，需要丰富的经验和熟练的操作。年轻医生应该坚持不懈地进行体外练习，尽快掌握搭桥的技巧，这样不仅能确保高难度动脉瘤夹闭的安全性，还能有效防止和处理术中动脉瘤破裂。
动脉瘤的分离
动脉瘤未破裂时，其周围的分离并无特定顺序，但为了防止术中破裂，安全地夹闭动脉瘤，需要注意以下事项。首先，确认近侧或远侧两支血管中的一支能否暴露。暂时性阻断时，要确认夹子有无夹闭穿通支。穿通支或分支与动脉瘤粘连时，尽量在血管近侧置临时阻断夹，降低瘤内压后再进行分离。如判定粘连无法分离，应考虑使用带窗夹跨过粘连血管夹闭动脉瘤。分离不仅要分离动脉瘤附近，还要分离远端分支，防止夹闭时产生的力作用在瘤颈部和载瘤血管上。
破裂动脉瘤的分离需要按照一定的顺序操作，还应边分离边思考一旦发生再破裂时的处理。下面以大脑中动脉瘤为例进行解说，假设大脑中动脉瘤瘤顶的破裂点粘连在颞叶上，未出血。从远端打开侧裂，露出上干，到达动脉瘤处（图1）。如果侧裂仍未充分开放就发生出血，先用较大的瘤夹止血，不管是否累及上干或下干。如动脉瘤未破裂，则先暴露出M1。从远端观察M1的走行，在上下干形成的分叉处暴露M1，或者从稍前方在上干和额叶之间的间隙暴露M1（图2右）。分离出能插入临时阻断夹的间隙，注意避开豆纹动脉的分叉处（图2左）。还要注意M1的状态，动脉硬化严重时临时阻断夹会损伤M1段，此时不优先考虑使用临时阻断夹。
图1大脑中动脉破裂动脉瘤粘连在颞叶上，无出血
图2仅分离出探查动脉瘤近端的M1所需间隙（右）和实际手术照片（左）
豆纹动脉分叉处的M1有动脉硬化，使用临时阻断夹时应慎重。
①，②：M1的探查方向。
然后分离并暴露上干侧瘤颈。如果此时发生破裂，连同下干一起暂时夹闭动脉瘤，保留M1到上干的血流，暂时止血。如动脉瘤未破裂，自动脉瘤远端轻轻地牵拉颞叶（注意不要引起出血），从下干远端开始分离，向动脉瘤靠近（图3）。完全暴露出下干侧的瘤颈非常困难，调整显微镜角度尽可能分离后，可以不夹闭血管，暴露出包含破裂处的部分瘤顶（图4）。夹闭之前用多普勒检查上下干的血流（图5），夹闭后，如果上下干血流足够则有充足的时间从颞叶上分离瘤顶以及出血点，还原到近似未破裂瘤的状态。最后用跨血管夹组合完成动脉瘤夹闭（图6）。
图3下干的分离
从下干稍微远离动脉瘤的位置开始分离。颞叶有动脉瘤破裂点突入，稍微避开突入处小心地牵拉（避免过度牵拉引起破裂），暴露术野。
图4确定夹闭线
调整显微镜角度，找到下干起始处，设计夹闭线，既不要扭曲上干还要保证有效夹闭出血点。
图5血流评估
利用经颅多普勒确认上下干的血流与动脉瘤夹闭前相比无差别后，再从颞叶分离动脉瘤。
图6夹闭动脉瘤
利用跨血管夹进行组合夹闭。
下面以前交通动脉瘤破裂为例。左侧A1为优势侧，两侧A2向右张开，破裂的前交通动脉瘤在A1的延长线上突入到右直回内，未出血。处理方法有很多种，可以选择从左侧入路（开始阶段就能控制优势侧载瘤血管），笔者选择有瘤顶突出的右侧翼点入路，A2张开能观察到动脉瘤，且可以防止损伤直回的两侧，便于最后处理动脉瘤。开放侧裂后，从右侧额底牵拉额叶，沿着右侧的A1（非优势侧）探查，接近前交通动脉复合体。为避免在确认右侧A1-A2联合时发生破裂，要先从前交通动脉的下方向深处探查，暴露左侧的A1（图7）。如果术前血管造影确认无交叉血流（crossflow），发生出血时可以临时阻断术野深处的左侧A1（图8）。阻断夹闭时要避开与左侧A1并行的Heubner回返动脉。此时，即使发生破裂，通过追加阻断入路近侧的右侧A1，即可控制近端血流。左侧A1-A2靠近纵裂颅底侧走行，在A1-A2外侧尽可能自下方开放纵裂，牵拉直回右侧（注意避开右侧Heubner回返动脉）（图9a）。分离动脉瘤颈部时，如与A2有粘连，可以夹闭入路近侧的右侧A1，进一步降低瘤内压后继续分离，最后夹闭动脉瘤（图9b）。
图7右侧翼点入路观察前交通动脉复合体（Anterior
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